DSMV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5)
ENTRADA ELABORADA POR:CRISTIAN VELÁSQUEZ 334500
DSMV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5)
La quinta edición del diagnóstico y del manual estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) es una guía turística utilizada por los médicos y otros profesionales de la atención sanitaria en los Estados Unidos así como en muchas otras naciones del mundo.
El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) en español, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5)— es la actualización de 2013 del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, una herramienta de clasificación y diagnóstico publicada por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA, por sus siglas en inglés).
En los Estados
Unidos, funge como la principal autoridad en el diagnóstico
psiquiátrico. Por lo común, las recomendaciones terapéuticas y el pago de profesionales de salud están
determinadas por las clasificaciones del DSM, de forma que la publicación de
una nueva versión adquiere significación práctica.
El DSM-5 fue publicado el 18 de mayo
de 2013 y reemplazó al DSM-IV-TR, publicado en el 2000. En 1999 comenzó el
desarrollo de la nueva versión y continuó con la formación de un grupo de
trabajo en 2007, que generó y experimentó en campo una variedad de nuevas
clasificaciones. Con respecto a la edición previa, no sufrió grandes modificaciones
en múltiples aspectos. Sin embargo, sí hubo diferencias significativas.
Entre ellas están la
reconceptualización del síndrome de Asperger, que pasó a ser parte
de los trastornos del espectro autista;
la eliminación de los subtipos de la esquizofrenia;
la supresión de la «exclusión del duelo» de los trastornos depresivos; el
cambio de nombre de trastorno de identidad de género a disforia de género, junto con un plan
terapéutico corregido; la adhesión del trastorno por atracón como un
trastorno de la conducta alimentaria; el renombre y reconceptualización de
parafilias a trastornos parafílicos; la remoción del sistema multiaxial, y la
separación de trastornos no especificados en otra categoría en trastornos
específicos y trastornos no especificados. También el
DSM-5 es el primero en emplear en su título números arábigos en lugar de la numeración romana, además de ser la primera
versión como «documento vivo».
Algunos expertos criticaron la
edición tanto antes como después de su publicación formal. Sus críticas
incluyen que muchas de las revisiones y adiciones en el DSM-5 carecen de apoyo
empírico; que existe una reducida confiabilidad interjuez para muchos
trastornos; que varias secciones contienen información confusa, contradictoria
o mal redactada, y que la industria farmacéutica psiquiátrica influyó
exageradamente en el contenido. Muchos de los integrantes de los grupos de
trabajo que se encargaron de su elaboración tenían conflictos de interés, como
relaciones con empresas farmacéuticas.
Varios científicos argumentaron que
esta edición fuerza a los médicos clínicos a realizar distinciones que no se
apoyan en evidencia sólida y que tienen mayores implicaciones terapéuticas,
incluyendo la necesidad de medicamentos. Las críticas dieron origen a una
petición, firmada por diferentes organizaciones de salud mental, para que se
reformara la obra.
APORTACIONES Y LIMITACIONES DEL DSMV
Además del aumento de los trastornos mentales, las demandas terapéuticas de la población han cambiado considerablemente en los últimos años. Ahora se tiende a consultar, además de por los cuadros clínicos "tradicionales" (depresión, trastornos de ansiedad, esquizofrenia, adicciones, entre otros), por problemas "menores", derivados de una mayor intolerancia al sufrimiento por parte de los pacientes. Estos problemas, que no constituyen propiamente trastornos mentales, reflejan una patología del sufrimiento o de la infelicidad, es decir, una situación de insatisfacción personal que no tiene en muchos casos una significación clínica. Entre ellos se encuentran el duelo por la pérdida de un ser querido, los conflictos de pareja o la ruptura de pareja no deseada, las dificultades de convivencia con los hijos adolescentes, los problemas de estrés laboral, la adaptación a nuevas situaciones en la vida o la convivencia con enfermos crónicos o incapacitados (Echeburúa, Salaberría, Corral y Cruz-Sáez, 2012).
En las clasificaciones psiquiátricas estos problemas adaptativos se denominan "códigos Z" y son un reflejo de la psicopatologización de las dificultades de la vida cotidiana, así como de los efectos de una sociedad individualista, con una carencia creciente de redes de apoyo familiar y social, que favorece la soledad y la incomunicación. El volumen de las consultas de este tipo puede suponer entre el 20% y el 30% de las demandas asistenciales en un Centro de Salud Mental (Ortiz, González y Rodríguez, 2006).
Estas nuevas demandas terapéuticas están relacionadas con cambios sociales (entre ellos, el envejecimiento de la sociedad y los trasvases de población) y con una mayor exigencia de calidad de vida por parte de los pacientes, pero también con la medicalización de la vida diaria. De hecho, hay una tendencia errónea por asignar a todos los problemas un nombre clínico, unos síntomas y un tratamiento: es una tendencia que se ve acentuada por el marketing de la industria farmacéutica dirigido a médicos y pacientes. No deja de ser significativo, por ejemplo, que la primera edición del DSM contenía 106 trastornos mentales y que la actual (DSM-5, 2013) recoja 216" (Sandín, 2013). Con cada nueva edición los posibles trastornos mentales siempre aumentan, pero nunca se reducen. No parece razonable pensar que en el plazo de 60 años los trastornos mentales se hayan multiplicado por dos (Ezama, Alonso y Fontanil, 2010). Por ello, hay que estar precavido ante la ampliación de supuestos nuevos diagnósticos clínicos que incorpora el DSM-5: el trastorno disfórico premenstrual, el trastorno de estado de ánimo disruptivo y no regulado, el duelo patológico o el trastorno neurocognitivo leve, por citar algunos de los más llamativos.
En resumen, muchas de las consultas a los psicólogos clínicos hoy no se relacionan con trastornos mentales, sino con situaciones de infelicidad y malestar emocional. Se trata de personas que se sienten sobrepasadas en sus estrategias de afrontamiento para hacer frente a las dificultades cotidianas y que, muy frecuentemente, carecen de una red de apoyo familiar y social sólida. Los psicólogos clínicos tienen que adaptarse a esta nueva realidad, evitar la tendencia a establecer diagnósticos psiquiátricos y desarrollar unas estrategias de intervención, tales como técnicas de consejería (counselling) o de intervención en crisis, que no son exactamente las mismas que han mostrado éxito en el tratamiento de los trastornos mentales propiamente dichos. Este es un reto de futuro importante.
El objetivo de este artículo es hacer un resumen de los cambios más significativos que recoge la última versión del DSM (DSM-5) en la organización de los trastornos y en los diagnósticos específicos, así como hacer una valoración crítica de estos cambios (y, por extensión, del modelo médico de enfermedad aplicado a los trastornos mentales) desde la psicología clínica y proponer nuevas líneas de actuación.
Cambios en el DSM-5
El DSM-5 está organizado en tres secciones. La Sección I está dirigida a proporcionar pautas para el uso clínico y forense del manual. La Sección II incluye los criterios y códigos diagnósticos de los diferentes trastornos y, por último, la Sección III recoge medidas dimensionales para la evaluación de los síntomas, criterios sobre la formulación cultural de los trastornos y una propuesta alternativa sobre la conceptualización de los trastornos de personalidad, así como una descripción de las condiciones clínicas que están actualmente en estudio.
 |
Cambios en la organización de los trastornos
A nivel estructural y organizativo, los cambios más destacables en el DSM-5 son la eliminación del sistema multiaxial y la reorganización de los capítulos. Las modificaciones habidas respecto al DSM-IV-TR figuran descritas en el Apéndice.
El DSM-5, está basado en el modelo categorial, que implica que cada categoría diagnóstica es diferente de la salud y del resto de las categorías diagnósticas. Sin embargo, al ser conscientes sus autores de las limitaciones del sistema categorial, incorporan, hasta cierto punto, un enfoque más dimensional que en las ediciones anteriores. Así, por ejemplo, se analiza la severidad mayor o menor de los síntomas (leve, moderado y severo) en diversos cuadros clínicos (el trastorno depresivo mayor o los trastornos adictivos y relacionados con sustancias).
Se ha eliminado el sistema multiaxial porque generaba distinciones artificiales y era poco utilizado. Por ello, todas las categorías diagnósticas de los Ejes I y II del DSM-IV-TR están incluidas en la misma sección (Sección II) en el DSM-5, con anotaciones separadas en cada categoría para las condiciones médicas asociadas (antiguo Eje III), para los factores psicosociales y ambientales (antiguo Eje IV) y para la discapacidad, entendida esta como daño en el funcionamiento social, laboral o en otras áreas significativas de la vida cotidiana (antiguo Eje V).
En mayo del 2013, la Academia Americana de Psiquiatría (AAP) ha presentado la última versión del DSM (Manual diagnóstico y estadístico de trastornos Mentales). Aun no ha sido traducida al español. Se espera que a lo largo de este año se publique en español.
Críticas e inconvenientes del DSM V
Esta última versión no ha reunido el consenso que las versiones anteriores. La Asociación Británica de Psicología se ha mostrado contraria. Incluso el Instituto Nacional de Salud Mental Americano (National Institute of Mental Health, NIMH) ha anunciado que dejará de hacer uso del DSM.
Una de las críticas es que responde a un criterio biomédico para la clasificación de los trastornos mentales en detrimento de criterios psicológicos y sociales.
Otra crítica es que hay en el DSM V una reducción de los umbrales diagnósticos para múltiples categorías de trastornos. Esto es, que para presentar una categoría diagnóstica el umbral para presentar un trastorno es muy bajo, está muy cerca de la normalidad. Por otra parte con la ampliación de categorías diagnósticas crea categorías que según algunos podríamos tener el grueso de la población. Esto es que todos podríamos tener un diagnóstico del DSM V.
Diferencias y peculiaridades del DSM V
El DSM IV tenía un sistema de clasificación multiaxial (en distintos ejes). En el DSM V desaparece la clasificación multiaxial y clasifica los diferentes trastornos en escalas según la severidad.
Las diferencias más sustanciales se refieren a las novedades en los diagnósticos específicos de los distintos trastornos. Esto es, hay nuevos criterios para los diagnósticos específicos de los trastornos mentales y hay nuevos diagnósticos habiéndose eliminado algunos de los anteriores. Por tanto, proporciona nuevas descripciones (criterios) de las categorías diagnósticas y aporta nuevas categorías.
El DSM V no explica las categorías, esto es, no es explicativo sino que es descriptivo. Describe las categorías si bien no da una explicación de su porqué. Tampoco aporta abordaje terapéutico. El DSM V no clasifica a las personas sino que clasifica los trastornos mentales. No es lo mismo. Las personas somos personas y no un código de diagnósticos. Esto lo tiene en común con el DSM IV.
Todos los trastornos están ordenados por orden de aparición. Primero los que comienzan en las etapas más tempranas (infancia y niñez) para acabar en los que aparecen en la etapa adulta. Dentro de cada uno de ellos, primero se listan los que aparecen más precozmente. Es importante tener presente este criterio para la sucesión de la aparición de los trastornos: se describen primero los de aparición más temprana.
Clasificación de los trastornos del DSM V
ELABORADO POR
VILMA LORENA MÉNDEZ SOTO 2891105
La clasificación que ofrece el DSM V de los trastornos es:
- Trastornos del neurodesarrollo
- Trastornos psicóticos y del espectro de la esquizofrenia
- Trastornos bipolares y relacionados
- Trastornos del estado de ánimo
- Trastornos de ansiedad
- Trastornos obsesivos compulsivos y relacionados
- Trastornos relacionados con sucesos traumáticos y estresores
- Trastornos disociativos
- Trastornos somáticos
- Trastornos de la conducta alimentaria
- Trastornos de la eliminación
- Trastornos del sueño
- Trastornos sexuales y de la identidad sexual
- Trastornos conductuales y del control e impulso
- Trastornos relacionados con el consumo de sustancias adictivas
- Trastornos neurocognitivos
- Trastornos de personalidad
- Parafilias
- Otros trastornos
Como ejemplo, los trastornos del neurodesarrollo que son el primer epígrafe en la clasificación DSM V queda dividido en las diferentes subcategorías:
1.1 Trastornos del desarrollo intelectual
1.2 Trastornos de la comunicación
1.3 Trastorno del espectro autista
1.4 Trastornos por déficit de la atención/ e hiperactividad
1.5 Trastornos del aprendizaje
1.6 Trastornos de las habilidades motoras
Ahora pasaré a describir –a modo de ejemplo- la primera subcategoría de la primera categoría:
1.1Trastornos del desarrollo intelectual
Es la primera subcategoría dentro de la primera categoría de los trastornos del neurodesarrollo, y que se dividen a su vez en otras dos subsubcategorías:
- Trastorno del desarrollo intelectual y
- Retraso global del desarrollo.
1.1.1Trastorno del desarrollo intelectual
En el DSM IV se denominaba retraso mental
Se siguen manteniendo los criterios del cociente intelectual (CI) y la función adaptativa para su diagnóstico. El CI ha de ser deficitario y ha de haber un déficit también en la adaptación a la vida diaria.
El grado general de severidad del trastorno, en vez de basarse en los diferentes CI obtenidos en un test, se basará en como el sujeto funciona en su vida diaria y su entorno.
Respecto a la función intelectual, la gran diferencia es que primero específica las áreas en las que se debe centrar la evaluación (razonamiento, resolución de problemas, pensamiento abstracto, juicio, aprendizaje académico, aprendizaje a través de la experiencia…) y segundo hace una mención especial de cómo deben ser los instrumentos con los que se evalúe el IQ.
Los instrumentos deben ser individualizados, estandarizados, culturalmente apropiados y psicométricamente validados.
El DSM-5 indica que este tipo de trastorno (intelectual) debe ir acompañado de dificultades significativas en la función adaptativa. El niño debe tener dificultades significativas en uno o más aspectos de las actividades de la vida diaria (el DSM-IV-TR habla de al menos dos). Al igual que en la función intelectual, los instrumentos para evaluar esta área deben ser instrumentos individualizados, estandarizados…etc.
1.1.2 Retraso global del desarrollo
Se añade este nuevo trastorno que puede ser utilizado cuando hay evidencia de un trastorno intelectual pero los criterios para éste no se cumplen completamente, ya sea debido a que se necesitan más datos, los sujetos son demasiado pequeños para manifestar los síntomas o no son capaces de completar los requisitos de la evaluación.
En esta categoría se produce un cambio significativo en la terminología, más humanizada, más integradora. La anterior que implicaba una connotación negativa (retrasado mental). Esta es más descriptiva científicamente y sobre todo menos estigmatizadora: trastorno del desarrollo intelectual.
Particularidades específicas del DSM V
- El trastorno del espectro autista (TEA)comprende cuatro diagnósticos que en el DSM-IV estaban separados:
- Trastorno autista,
- Trastorno de Asperger (no síndrome)
- Trastorno desintegrativo infantil
- Trastorno generalizado del desarrollo.
El TEA se caracteriza por:
- Déficit en la comunicación e interacción social y
- Comportamiento, intereses y actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas
Cuando solo hay presencia del primero, entonces el diagnóstico es de trastorno de la comunicación social.
- Respecto al Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), los cambios más destacados son:
Está clasificado como un trastorno del neurodesarrollo.
Se reconoce su existencia en la edad adulta, requiriendo un síntoma menos (5 de 9 de inatención y 5 de 9 de hiperactividad-impulsividad).
- Edad de inicio antes de los 12 años (anteriormente era antes de los 7).
- La presentación de los síntomas es transituacional, es decir, varios síntomas en diferentes entornos.
- Es preciso como mínimo dos diferentes informadores, preferentemente un padre y un maestro.
- Se acepta el diagnóstico comórbido con TEA.
- Los subtipos en el DSM-5 se denominan presentaciones: combinado, con predominio del déficit de atención, con predominio hiperactivo-impulsivo.
En esta categoría, los cambios más importantes se establecen en el reconocimiento del trastorno como una entidad que puede perdurar toda la vida y que no es sólo un trastorno propio de la infancia, la posibilidad de diagnosticarse en situación de comorbilidad con los trastornos del espectro autista y el retraso en la edad, en la que deben de estar presentes los síntomas para establecer el diagnóstico. Este último aspecto es muy importante, ya que existen pacientes que, debido a la influencia de factores tales como un elevado cociente intelectual o un soporte cultural y educativo, etc., pueden desarrollar el trastorno en edades tardías.
- El DSM V amplia los criterios para el diagnóstico de un trastorno del aprendizaje, incluyendo las anomalías que interfieren con la adquisición del lenguaje y su uso oral, escrito o destinado a expresar conceptos matemáticos.
- Con respecto el excesivo diagnóstico de casos de trastorno bipolar en la infancia, se apreciaba una prevalencia posiblemente más elevada de lo que en la realidad era. El DSM IV incluía los problemas de irritabilidad crónica severa dentro de esta categoría diagnóstica y, a menudo, la irritabilidad crónica era considerada por los profesionales sanitarios como un síntoma de manía en niños con lo que se podían producir casos de sobremedicación o medicación inadecuada, unida a la estigmatización que en sí misma es el trastorno bipolar.
Por ello se describe el Trastorno de Estado de Ánimo Disruptivo y No Regulado, que caracteriza a los niños «con irritabilidad persistente y frecuentes episodios de descontrol de conducta (rabietas), tres o más veces a la semana durante más de un año”. Además, de forma persistente muestran un humor enojado e irritable, presente en al menos dos entornos (casa, escuela o con compañeros). Son niños con episodios frecuentes de un gran descontrol en su comportamiento. El inicio del cuadro es antes de los 10 años y el diagnóstico no se realizará antes de los 6 ni después de los 18 años.
- El Trastorno Depresivo Mayorincluye dos categorías con respecto a la ideación suicida: Desorden del Comportamiento Suiciday Autolesión No Suicida.
El duelo no excluye el diagnóstico de depresión. Si bien el DSM-IV excluía el diagnóstico de depresión en las personas que mostraban dichos síntomas de duelo tras la pérdida de ser querido en los dos meses anteriores. El DSM-5 omite esta exclusión aceptando que pueden coexistir desde el principio.
Se ha eliminado que lo normal sea que el duelo dure 2 meses, pues en la práctica clínica habitualmente dura de 1 a 2 años. También, se considera que es un factor psicosocial adverso que puede desencadenar una depresión mayor en un individuo predispuesto, ocurriendo en general poco después de la pérdida.
6.Respecto a los Trastornos de ansiedad, el Trastorno Obsesivo Compulsivo, el Trastorno por Estrés Postraumático y los Trastornos Disociativos, antes, en el DSM IV, estaban unificados bajo el mismo epígrafe (trastornos de Ansiedad). En el DSM V se describen en categorías independientes.
- En cuanto a los Trastornos por estrés postraumático, el DSM-5 incluye cuatro grupos de síntomas para su diagnóstico: re-experimentación, excitación, evitación y alteraciones negativas persistentes en las cogniciones y en el estado de ánimo. Considera el nivel de desarrollo disminuyendo el umbral de edad, pues hay criterios diagnósticos diferentes para niños por debajo de los 6 años.
- El Trastorno por Atracón, cuando se come en exceso en más de 12 ocasiones diarias durante un periodo de 3 meses
Para la Anorexia Nerviosa, se ha eliminado el requisito de presencia de amenorrea para adaptarlo a la realidad clínica.
- Desaparecede la lista de trastornos mentales de la adicción a las relaciones sexuales (o trastorno hipersexual),
Desaparece también como trastorno la transexualidad (o trastorno de identidad de género) dejándose de considerar un trastorno mental.
- Además se ha creado una nueva categoría para recoger las adicciones conductuales, la de Trastornos conductuales y del control e impulsodonde se incluye el juego patológico.
En esta categoría está el Trastorno de Acaparamiento (hasta ahora considerado un síntoma del Trastorno Obsesivo Compulsivo) Se define como la “dificultad persistente de desprenderse de objetos, independientemente de su valor».
También en esta categoría se describe el Trastorno de Excoriación cuando hay un rascado compulsivo de la piel. Se excluye el rascado debido a enfermedades somáticas como la atopia cutánea.
- En cuanto al Trastorno por Consumo de Sustancias Adictivas, en esta categoría se engloba los trastornos por abuso de sustancias y la dependencia de sustancias del DSM-IV.
- Dentro de los Trastornos neurocognitivos, describe el Trastorno Neurocognitivo leve.
- El DSM V describe el Trastorno Disfórico Premenstrualsiendo una de las categorías que ha causado mayor debate por las dudas sobre su trascendencia psicopatológica.
Comentarios
Publicar un comentario